Bệnh nha chu là bệnh phá hủy những cơ cấu thành phần nâng đỡ răng như nướu, dây chằng nha chu, Xê măng gốc răng và xương ổ răng.
I. Dịch tễ học bệnh nha chu
Bệnh nha chu có liên quan với các bệnh khác ở miệng và toàn thân, cũng như sự liên quan với môi trường sống. Không có bệnh nha chu nào thuần túy, riêng biệt xuất hiện một cách ngẫu nhiên, mà bao giờ cũng là kết qủa của một hay nhiều xáo trộn, mất cân bằng nào đó ở tại chỗ như: răng mọc lệch, sâu răng, răng giả… hoặc toàn thân như bệnh suy dinh dưỡng, đái đường, yếu tố di truyền…
Ngoài ra, mô nha chu còn có mối liên hệ với răng, với khớp thái dương hàm, bộ máy nhai và hệ thống miễn dịch của cơ thể.
Bệnh nha chu là một bệnh lưu hành phổ biến, chiếm một tỷ lệ khá cao trong cộng đồng và gặp ở tất cả các lứa tuổi, các vùng địa lý từ thành phố đến nông thôn, từ đồng bằng đến miền núi.
II. Sơ lược cấu tạo giải phẫu và chức năng sinh lý của mô nha chu
Mô nha chu là toàn bộ những cơ cấu nâng đỡ răng và giúp răng đứng vững trên cung hàm. Có 4 loại mô chủ yếu: nướu răng (lợi răng), dây chằng nha chu (màng nha chu), xê măng gốc răng, xương ổ răng.
1. Nướu răng
– Là phần của niêm mạc miệng, còn gọi là niêm mạc nhai, nướu bao bọc quanh xương ổ răng và răng, ôm sát cổ răng và trải dài từ cổ răng đến lằn tiếp hợp niêm mạc di động (đáy hành lang miệng).
– Bình thường nướu có màu hồng nhạt, rắn chắc, bề mặt nướu có lấm tấm màu da cam.
Có thể chia nướu ra làm hai phần:
1.1. Nướu rời (nướu tự do)
Là phần nướu viền bao quanh cổ răng như một chiếc nhẫn, không dính vào răng, được giới hạn với nướu dính bởi một rãnh nhỏ gọi là rãnh nướu rời.
– Khe nướu là một rãnh nhỏ hẹp hình chữ V, là nơi tiếp xúc giữa nướu rời và mặt răng, khe nướu cũng bao quanh răng như nướu rời. Chiều sâu của khe nướu bình thường là 0 – 3,5mm (cách đánh giá trong điều tra dịch tễ học theo hệ thống CPITN của WHO, hệ thống PSR của Mỹ hoặc hệ thống BPE của Anh) lý tưởng là 0 mm. Đáy của khe nướu là nơi bám của biểu mô bám dính (EA). Biểu mô bám dính trải dài từ men răng (ở đáy khe nướu) đến lằn tiếp hợp men – xê măng, bề rộng của dải biểu mô này khoảng 2,5mm. Khe nướu gồm 2 vách, vách mềm là nướu rời, vách cứng là bề mặt gốc răng, Trong khe nướu thường xuyên tiết ra một chất dịch để sát trùng và rửa sạch khe nướu. ở khe nướu, biểu mô vừa mỏng lại không được hóa sừng cho nên độc tố vi khuẩn dễ xâm nhập vào mô liên kết của nướu rời và gây nên viêm nướu. Chính vì vậy, khe nướu giữ một vị trí quan trọng là điểm xuất phát cho nhiều hình thức viêm nướu.
– Gai nướu (nướu kẽ răng) là phần nướu giữa 2 răng có hình tháp. Gai nướu quá to hoặc không có gai nướu làm mất thẩm mỹ đồng thời gây ứ đọng thức ăn, tạo những hố hốc ở kẽ răng làm bệnh nha chu phát triển.
1.2. Nướu dính
Là phần nướu kế tiếp phần nướu rời trải dài đến lằn tiếp hợp nướu – niêm mạc di động. Bề rộng của nướu dính thay đổi từ 0,5 – 6mm. ở vùng khẩu cái không có ranh giới giữa nướu dính và niêm mạc. Nướu dính không di động, không thay đổi dưới sức nhai, áp sát vào răng, bám chặt vào xê măng và xương ổ răng.
2. Dây chằng nha chu
2.1. Định nghĩa
Là một cấu trúc mô liên kết sợi bao bọc quanh gốc răng và nối gốc răng vào xương ổ răng. Dây chằng nha chu là sự kéo dài mô liên kết của nướu, liên lạc với tuỷ xương thông qua những ống nhỏ của phiến cứng. Chức năng là neo giữ răng trong xương ổ và duy trì mối quan hệ sinh lý giữa răng và xương ổ.
2.2. Cấu tạo
– Gồm chủ yếu là sợi collagen và sợi oxytalan xếp thành các bó sợi chính.
Có 4 nhóm: Nhóm đỉnh xương ổ, nhóm ngang, nhóm nghiêng, nhóm chóp gốc răng
– Các tế bào: tế bào sợi, tế bào nội mô, tế bào tạo xê măng, tạo cốt bào, đại thực bào, tế bào biểu mô malassez.
– Dây thần kinh, mạch máu và mạch bạch huyết.
2.3. Chức năng
2.3.1. Chức năng vật lý: Dẫn truyền lực cắn nhai đến XOR và nối răng với xương ổ, thích ứng được với những cử động sinh lý của răng, giữ gìn mối quan hệ giữa nướu và răng, làm vỏ bọc che chở cho các mạch máu và dây thần kinh khỏi bị chấn thương bởi lực cơ học.
2.3.2. Chức năng dinh dưỡng và cảm giác: Nuôi dưỡng Xê măng gốc răng, XOR và nướu, các dây thần kinh tạo ra cảm giác định vị và xúc giác.
2.3.3. Chức năng cơ quan di truyền: Màng nha chu giữ vai trò là màng xương cho xê măng và xương ổ răng, những tế bào màng nha chu tham gia vào quá trình tiêu huỷ xê măng và xương ổ răng.
3. Xê măng gốc răng
3.1. Định nghĩa
Là một lớp xương do mô liên kết tạo ra bao bọc mặt ngoài gốc răng, có nguồn gốc trung bì.
3.2. Chức năng
Là chỗ bám cho các dây chằng nha chu nối răng vào xương ổ.
3.3. Cấu tạo
Xê măng gốc răng gồm 2 lọai:
3.3.1. Xê măng gốc răng không có tế bào: Có ở cổ răng và ở 1/2 chân răng phía cổ răng. Lớp xê măng này mỏng trong suốt ngăn cách rõ rệt với ngà răng. Gồm nhiều lớp sắp xếp song song với nhau và song song với bề mặt gốc răng điều đó chứng tỏ Xê măng gốc răng được bồi đắp theo chu kỳ, rất chậm và kéo dài cả đời người.
3.3.2. Xê măng gốc răng có tế bào: Có ở vùng quanh chóp gốc,1/2 chân răng phía chóp răng và nơi chia 2, chia 3 của răng nhiều chân và cũng được hình thành từng lớp một.
Sự bồi đắp Xê măng gốc răng xảy ra liên tục sau khi răng đã mọc chạm răng đối kháng, góp phần cho quá trình mọc răng liên tục để bù đắp phần men răng bị mòn vì lực nhai. Trong quá trình mọc răng, phần chân răng nằm trong giảm dần, do đó làm suy yếu sự giữ vững của chân răng. Để bù đắp hiện tượng này Xê măng gốc răng có sự bồi đắp liên tục ở bề mặt gốc. Sự bồi đắp chủ yếu xảy ra ở chóp răng hoặc vùng chia của răng nhiều chân. Người ta cho rằng sự hư hại hoặc rối loạn cho sự thành lập Xê măng gốc răng là một trong những nguyên nhân gây ra túi nha chu và nó không còn giới hạn được sự di chuyển của biểu mô bám dính về mô chóp răng. Cho nên, vì một lý do nào đó ở tại chỗ (như sang chấn, cao răng, nhồi nhét thức ăn, vệ sinh răng miệng kém…) hoặc toàn thân (như suy dinh dưỡng, thiếu vitamin A, D, lao…) làm cho sự thành lập Xê măng gốc răng bị trì trệ, xáo trộn. Sự bồi đắp Xê măng gốc răng ở từng vị trí có liên quan đến tuổi như: tuổi càng lớn sự bồi đắp men ở vùng cổ chậm lại, trong lúc ấy sự bồi đắp ở vùng chóp gốc lại tăng lên, tốc độ bồi đắp chậm lại ở tuổi già.
4. Xương ổ răng (XOR)
4.1. Định nghĩa
Là phần của xương hàm, gồm một vách xương mỏng xốp bao cứng chung quanh gốc răng là nơi để các dây chằng nha chu bám vào.
4.2. Chức năng
Giữ cho răng được vững chắc, sự vững chắc này phụ thuộc vào chiều cao của xương ổ. Xương ổ tồn tại cùng với răng, nếu răng bị nhổ bỏ hoặc không có răng xương ổ răng sẽ bị tiêu.
– Xương ổ răng là một nguồn dự trữ canxi cho cơ thể do đó nó cũng tham gia vào sự cân bằng can xi trong máu, vì thế xương ổ răng cũng bị ảnh hưởng bởi yếu tố toàn thân và nội tiết.
– Xương ổ răng là mô kém ổn định nhất so với các mô nha chu khác, chịu tác động của nhiều yếu tố trong đó yếu tố sang chấn là quan trọng. Tiêu xương ổ răng là một dấu chứng đáng buồn trong bệnh nha chu và thường là do nguyên nhân tại chỗ (như viêm nướu, chấn thương khớp cắn).
III. Nguyên nhân
Bệnh nha chu gồm 2 nguyên nhân: tại chỗ và tổng quát
1. Nguyên nhân tại chỗ
1.1. Nguyên nhân do vi khuẩn
Vi khuẩn nằm trong mảng bám răng do vậy mọi sự tích tụ mảng bám vi khuẩn ở chung quanh răng và nhất là ở khe nướu chính là yếu tố khởi phát và kéo dài phản ứng viêm như:
1.1.1. Cao răng
Được thành lập do sự vôi hóa mảng bám răng và nó cũng là chỗ dính lý tưởng cho các lớp mảng bám kế tiếp bám vào. Cao răng có thể là trên nướu họăc dưới nướu hoặc cả trên và dưới nướu.
1.1.2. Nhồi nhét thức ăn
Do hở khoảng tiếp cận giữa hai răng (xoang trám lọai II sai hay phục hình sai hoặc do răng mọc lệch, nhổ răng không làm răng giả). Tạo sự lưu giữ các mảng bám vi khuẩn.
1.1.3. Có sự liên quan và ảnh hưởng bất thường của răng kế cận và răng đối diện (răng thiếu chức năng hoặc có những điểm vướng cộm ở mặt nhai hay cạnh cắn)
1.1.4. Thường xuyên sử dụng đường và các sản phẩm chế biến từ đường mà không giữ vệ sinh răng miệng đúng mức.
1.2. Sang chấn do khớp cắn
– Sang chấn sinh ra do khớp cắn bị lệch lạc, bị xáo trộn như: răng mọc lệch, trám răng và phục hình răng sai, nhổ răng không làm răng giả…Sang chấn khớp cắn dẫn đến tiêu xương ổ răng.
– Ngoài hai nguyên nhân kể trên còn có một số nguyên nhân tại chỗ khác khác như: thở miệng, kích thích từ hàm răng giả tháo lắp, lưỡi lớn, thắng môi và má bám thấp,… Nhưng nói chung nguyên nhân trực tiếp chủ yếu vẫn là do tình trạng vệ sinh răng miệng kém gây tích tụ mảng bám vi khuẩn.
2. Nguyên nhân toàn thân
2.1. Rối loạn nội tiết
Bệnh tiểu đường, bệnh thiểu năng tuyến thượng thận, phụ nữ mang thai, tuổi dậy thì, rối loạn cân bằng chuyển hóa.
2.2. Bệnh ác tính toàn thân như ung thư máu.
2.3. Những bệnh nhiễm khuẩn
Viêm miệng và nướu do liên cầu, zona, giang mai giai đoạn hai, viêm miệng herpes.
2.4. Suy dinh dưỡng, tình trạng thiếu vitamin C trầm trọng.
2.5. Yếu tố miễn dịch
Yếu tố nguy cơ: Khi nghiên cứu về vấn đề dịch tễ học của bệnh nha chu, người ta không thể bỏ qua yếu tố nguy cơ của bệnh như: tuổi, giới tính, chủng tộc, nghề nghiệp, tình trạng kinh tế, xã hội, địa dư, chế độ ăn uống, dinh dưỡng được xem là có liên quan đến mức độ trầm trọng của bệnh.
2.5.1. Tuổi: tăng về tỷ lệ và mức độ trầm trọng theo tuổi. Sự gia tăng này có thể là hậu quả của nhiều lần viêm hoặc là sự tăng dần về mức độ phá huỷ do vệ sinh răng miệng kém hay do sự thay đổi trong đáp ứng của cơ thể.
Điều tra cơ bản SKRM quốc gia 1990 tỷ lệ người có túi nha chu nông là 29, 97% túi nha chu sâu là 2,36% ở nhóm tuổi 35 – 44. Trong lúc ấy, tỷ lệ túi nông là không đáng kể và tỷ lệ túi sâu là 0% ở lứa tuổi 12 – 15.
Ở New Zealand (Tân Tây Lan) chỉ số nha chu (PI: periodontal index) tăng lên từ 0,89 ở tuổi 35 đến 1,21 ở tuổi 64
Như vậy, bệnh nha chu tăng theo tuổi là rõ rệt ở Việt nam cũng như nhiều nước trên thế giới.
2.5.2. Giới tính
Không có sự thay đổi về tần số và mức độ trầm trọng của bệnh viêm nha chu ở nam và nữ. Chỉ có sự khác biệt về tỷ lệ chảy máu nướu ở lứa tuổi 15 – 19 nữ cao hơn nam.
Theo điều tra cơ bản năm 1984 của Bộ môn Nha chu – trường ĐHYD thành phố HCM thì ở tuổi 35 trở lên nam bị cao răng chảy máu nướu và tỷ lệ bệnh nha chu cao hơn nữ có lẽ do vệ sinh răng miệng kém hơn. Lứa tuổi 15 – 19 ở nữ chảy máu nướu nhiều hơn nam.
2.5.3. Yếu tố xã hội
Người da đen có bệnh nặng hơn người da trắng. Tỷ lệ bệnh ở châu Á và châu Phi nhiều hơn ở châu Âu, châu Úc và Hoa kỳ. Điều này có thể giải thích do sự phát triển kinh tế của những nước này kém hơn.
2.5.4. Chế độ ăn uống và dinh dưỡng
Chế độ dinh dưỡng kém dẫn đến tốc độ phát triển và mức độ trầm trọng của bệnh viêm nha chu.
IV. Sinh bệnh học của bệnh nha chu
– Bệnh nha chu là một bệnh nhiễm khuẩn ở mô nha chu, bệnh xảy ra khi có sự mất cân bằng giữa một bên là vi khuẩn tập trung với số lượng lớn và một bên là những cơ chế bảo vệ có ở mô nha chu.
– Sang chấn với những lực bất thường tác động trên răng cũng là nguyên nhân tại chỗ quan trọng. Sang chấn không gây ra viêm nhưng gây ra tiêu XOR và biến viêm nướu thành viêm nha chu.
– Ngoài ra những cơ chế bảo vệ tại chỗ cũng bị chi phối rất nhiều bởi yếu tố tổng quát cụ thể là các bệnh tổng quát như tiểu đường. Nguyên nhân tổng quát sẽ thúc đẩy quá trình phát triển của bệnh từ viêm nướu nhẹ thành viêm nướu nặng hoặc từ viêm nướu thành viêm nha chu phá hủy.
V. Các hình thể lâm sàng bệnh nha chu
Trong bài này chúng tôi chỉ đề cập đến những bệnh nha chu phổ biến nhất: viêm nướu, viêm nha chu phá hủy, viêm nha chu ở lứa tuổi thanh niên (suy nha chu).
1. Viêm nướu (gingivitis)
1.1. Đặc điểm của bệnh
– Bệnh có tính hoàn nguyên.
– Là một bệnh nha chu có sang thương khu trú ở nướu, các thành phần khác của mô nha chu không bị ảnh hưởng.
1.2. Triệu chứng lâm sàng
– Chảy máu nướu: khi thăm khám hoặc đánh răng nếu viêm nặng hơn có chảy máu tự phát.
– Màu sắc: nướu có màu đỏ đậm hoặc xanh xám.
– Vị trí, hình dạng và độ săn chắc của nướu: viêm nhẹ chỉ nướu viền và gai nướu sưng. Viêm nặng cả phần nướu dính cũng bị ảnh hưởng, viền nướu trở nên tròn bóng, các gai nướu căng phồng, nướu bở không còn săn chắc.
– Đau: viêm cấp tính đau nhức, nếu viêm mãn chỉ có cảm giác ngứa ở nướu.
– Độ sâu của khe nướu: có sự gia tăng độ sâu của khe nướu do nướu bị phù nề và sưng tạo thành túi nướu (túi nha chu giả).
– Tăng tiết dịch nướu và dịch viêm.
1.3. Chẩn đoán và chẩn đoán phân biệt
– Chẩn đoán xác định dựa vào các triệu chứng lâm sàng.
– Chẩn đoán phân biệt: với viêm nha chu phá huỷ có túi nha chu, răng lung lay, hình ảnh X-quang có tiêu xương ổ răng theo chiều ngang.
2.Viêm nha chu phá hủy (Periodontitis)
2.1. Đặc điểm của bệnh
– Là bệnh của toàn thể những mô nha chu gồm có nướu, dây chằng nha chu, XOR, Xê măng gốc răng. Đặc trưng của bệnh là sự mất bám dính từ ít đến nhiều và có thể phát hiện một cách dễ dàng trên lâm sàng và phim X-quang.
– Là một bệnh mãn tính xảy ra ở những người lớn trên 35 tuổi, không phân biệt giới tính.
– Là bệnh không hoàn nguyên.
– Bệnh diễn tiến theo chu kỳ (thời kỳ bộc phát xen lẫn thời kỳ yên nghỉ).
2.2. Triệu chứng lâm sàng
– Viêm nha chu phá huỷ có tất cả các dấu chứng của viêm nướu như: nướu sưng đỏ, chảy máu và rỉ dịch.
– Ngoài ra răng lung lay và di chuyển cũng là một dấu chứng có sớm hoặc ở vào giai đoạn muộn của bệnh.
– Dấu chứng đặc hiệu là sự hình thành túi nha chu.
2.3. X-quang
Có hình ảnh tiêu xương ổ răng ở đỉnh hay mào xương.
2.4 Cơ chế tạo thành túi nha chu
Túi nha chu hình thành do sự di chuyển của biểu mô bám dính về phía chóp gốc răng đồng thời với sự tiêu xương ổ răng. Túi nha chu có hình chữ V trong túi có nhiều vi khuẩn.
2.5. Biến chứng của viêm nha chu phá hủy
– Áp xe nha chu.
– Viêm khớp răng, viêm tủy đảo ngược.
– Viêm mô tế bào, viêm xương hàm, viêm xoang hàm.
2.6. Chẩn đoán và chẩn đoán phân biệt
– Chẩn đoán xác định dựa vào các triệu chứng lâm sàng.
– Chẩn đoán phân biệt: Với viêm nha chu ở lứa tuổi thanh niên trên hình ảnh X-quang có tiêu xương ổ răng theo chiều dọc.
3. Viêm nha chu ở lứa tuổi thanh niên (suy nha chu) Periodontosis
3.1. Đặc điểm của bệnh
– Là một bệnh mãn tính hay gặp ở tuổi 12 – 26, tỷ lệ nữ mắc bệnh nhiều hơn nam gấp 3 lần.
– Xảy ra trên những bệnh nhân khỏe mạnh, có tình trạng vệ sinh răng miệng tốt, cao răng, mảng bám răng, sâu răng ít.
– Bệnh tác động lên các răng cối thứ nhất và các răng cửa có thể có thêm 1 hoặc 2 răng phụ kèm theo.
– Nguyên nhân tổng quát là chủ yếu còn nguyên nhân tại chỗ chỉ là yếu tố phụ giúp làm bệnh nặng thêm.
3.2.Triệu chứng lâm sàng
– Nướu răng không viêm mà teo.
– Có sự mất bám dính, răng lung lay và di chuyển bất thường, tạo khoảng hở giữa các răng, ở giai đoạn này bệnh nhân không đau, không chảy máu nướu. Sau đó, do những kích thích tại chỗ viêm bắt đầu xuất hiện và tiếp theo là sự hình thành túi nha chu, bệnh có những triệu chứng lâm sàng giống viêm nha chu phá hủy (bệnh nhân thường đến khám ở giai đọan này).
3.3. X-quang
Xương ổ răng tiêu theo chiều dọc hoặc vát.
3.4. Chẩn đoán
– Chẩn đoán xác định dựa vào các triệu chứng lâm sàng.
– Chẩn đoán phân biệt với viêm nha chu phá huỷ, suy nha chu nướu teo và hình ảnh X-quang xương ổ răng tiêu theo chiều dọc
VI. Kế họach điều trị
Cần đi từng bước có thứ tự và hợp lý với những biện pháp nhằm loại bỏ những triệu chứng và dấu chứng của bệnh, phục hồi sức khỏe cho mô nha chu. Tùy theo từng hình thể lâm sàng ta có kế hoạch điều trị cụ thể:
1. Viêm nướu
– Hướng dẫn vệ sinh răng miệng
– Điều trị các sang thương cấp tính
– Cạo cao răng trên và dưới nướu
– Loại bỏ các vị trí gây tích lũy tập trung mảng bám răng: sửa chữa những yếu tố tại chỗ gây bất thường cho mô nha chu (miếng trám dư, phục hình sai..).
– Xử lý bề mặt gốc răng hay cạo láng gốc răng
– Điều trị tạm thời các răng sâu
– Nhổ những răng bất lợi hay không còn hy vọng điều trị bảo tồn.
2. Viêm nha chu phá hủy và suy nha chu
Là bệnh không hoàn nguyên vì thế mục đích của việc điều trị là chặn đứng sự phát triển của bệnh.
Kế hoạch cụ thể: bao gồm điều trị viêm nướu (từ bước 1 đến bước 7) phối hợp điều trị nha chu:
– Cố định các răng lung lay và di chuyển
– Mài điều chỉnh khớp cắn
– Phẫu thuật nha chu
– Phục hình các răng mất
– Hẹn tái khám để điều trị duy trì (3 – 4 tháng một lần)
VII. Dự phòng
Mục đích của việc dự phòng bệnh nha chu là bảo vệ răng cho từng người hoặc cho nhiều người trong cộng đồng để răng tồn tại suốt đời càng nhiều răng càng tốt. Chúng ta biết, nguyên nhân của bệnh nha chu là mảng bám vi khuẩn, mảng bám gây ra viêm nướu và từ đó mới phát triển thành nhiều hình thức bệnh nha chu khác. Loại bỏ mảng bám để điều trị viêm nướu hay để phòng ngừa viêm nướu phải là mục tiêu chính của mọi biện pháp dự phòng bệnh nha chu.
1. Dự phòng cấp 0
Phối hợp với các cấp chính quyền, các ngành nâng cao mức sống của nhân dân trong cộng đồng về mặt văn hóa xã hội kinh tế. Tuyên truyền phòng bệnh (chải răng kỹ sau khi ăn, chế độ dinh dưỡng thích hợp, không ăn vặt…).
2. Dự phòng cấp 1
Khi bệnh chưa xảy ra
– Giáo dục sức khỏe để cải thiện vệ sinh răng mệng: hướng dẫn phương pháp chải răng; cách dùng chỉ nha khoa, tăm xỉa răng, xoa nắn nướu.
– Khám răng và cạo cao răng định kỳ, phát hiện sớm những tổn thương.
– Trám răng sâu, sửa chữa những phục hình sai, miếng trám sai kỹ thuật, sửa chữa những thói quen xấu như mút tay, cắn chỉ.
3. Dự phòng cấp 2
Khi bệnh đã xảy ra
– Điều trị những dấu hiệu hoặc triệu chứng đầu tiên của bệnh nha chu nhằm ngăn chặn bệnh phát triển. Dự phòng cấp 2 cũng bao gồm việc giáo dục sức khỏe hướng dẫn vệ sinh răng miệng, cạo cao răng trên nướu và dưới nước và điều trị túi nha chu nông.
– Khám răng định kỳ, kết hợp với chụp phim X-quang.
4. Dự phòng cấp 3
Ðiều trị phục hồi tránh tái phát bao gồm: phẫu thuật nha chu, phục hình các răng đã mất, mài điều chỉnh khớp cắn.
Nguồn: Diễn đàn Nha sĩ Sài Gòn